Análisis de las nuevas guías AHA y ERC 2015. Soporte Vital Avanzado Pediátrico (2ª parte)

SVA PEDIÁTRICO ERC 2015

Se comentan a continuación los aspectos más destacados o que han sufrido modificación, así como las nuevas recomendaciones incluidas en el año 2015. El resto de recomendaciones que no están incluidas no han sufrido cambios desde las guías 2010.

Parada Cardiaca

Diagnóstico de la parada cardiaca

Los signos de parada cardiaca incluyen:

  • Ausencia de respuesta al dolor (coma).
  • Apnea o respiración ineficaz (respiración agónica).
  • Ausencia de signos de circulación (signos vitales).
  • Palidez o cianosis importante.

La palpación del pulso no es un método fiable, como único parámetro, para decidir la necesidad de compresiones torácicas. En ausencia de signos vitales, los reanimadores (población general y profesionales sanitarios) deben iniciar las compresiones torácicas salvo que estén seguros que puedan palpar un pulso arterial central en 10 segundos (en lactantes el pulso braquial o femoral, y en niños el pulso carotideo o femoral). Si existe duda, empezar las compresiones torácicas. Si hay personal formado en ecografía, esta técnica puede ayudar a detectar actividad cardiaca y algunas causas de parada cardiaca potencialmente tratables.

Monitorización cardíaca

Colocar los electrodos del ECG o los parches autoadhesivos tan pronto como sea posible, para permitir distinguir entre un ritmo desfibrilable y no desfibrilable. Los ritmos no desfibrilables son la actividad eléctrica sin pulso (AESP), la bradicardia (< 60 lpm) sin signos vitales y la asistolia. Los ritmos desfibrilables son la fibrilación ventricular (FV) y la taquicardia ventricular sin pulso (TVSP).

La FV o TVSP primarias aparecen en el 3,8 al 19 % de las PC en los niños. La incidencia de los ritmos desfibrilables aumenta con la edad.

SVA pediátrico ERC 2015

Vía Aérea

Aunque la ventilación con bolsa y mascarilla sigue siendo la primera técnica recomendada para el control de la vía aérea y la ventilación en el niño, los dispositivos supraglóticos pueden ayudar al manejo de la vía aérea y ventilación a los reanimadores que están formados en su uso.

La intubación traqueal es el método más seguro y efectivo para conseguir y mantener la vía aérea. La intubación orotraqueal es la vía indicada durante la reanimación. La intubación solo debe ser realizada por reanimadores formados y con experiencia.

Los tubos con balón son tan seguros como los sin balón para los lactantes y niños pero no para los neonatos. Se debe monitorizar la presión de inflado del balón y mantenerla por debajo de 25 cmH2O.

Para comprobar la posición del tubo se deberían utilizar la exploración física y la capnografÍa y además monitorizar los signos vitales. Si el niño está en parada cardiaca y no se detecta CO2 espirado a pesar de compresiones torácicas adecuadas o si existe la duda de la posición del tubo endotraqueal, se debe comprobar su localización con laringoscopia directa. Después de confirmar que la colocación es correcta, el tubo endotraqueal se debe fijar y luego volver a comprobar su posición.      

Ventilación y oxigenación

Administrar oxígeno a la mayor concentración posible (100%) durante la reanimación inicial. Una vez que el niño esté estable o haya alcanzada la recuperación de la circulación espontánea (RCE), regular la concentración de oxígeno inspirado (FiO2) para conseguir la normoxemia (o SO2 entre 94 y 98%).

Tras administrar las 5 ventilaciones de rescate iniciales, usar una relación de 15 compresiones torácicas y 2 ventilaciones y una frecuencia de entre 100 y 120 compresiones por minuto. Una vez que el niño esté intubado se debe administrar ventilación con presión positiva a 10 respiraciones por minuto sin interrumpir las compresiones torácicas.

CO2 espirado

La monitorización del CO2 espirado (EtCO2) con un detector colorimétrico o con un capnómetro/capnógrafo confirma la posición del tubo dentro de la tráquea en los niños con peso mayor de 2 kg, y puede ser utilizado en niños tanto en el ámbito prehospitalario, como intrahospitalario y durante el transporte. Un cambio de color o la presencia de una onda de capnografía en más de 4 respiraciones indica que el tubo está colocado en el árbol traqueobronquial, tanto en el niño con circulación espontánea como durante la RCP.

La ausencia de CO2 espirado durante la RCP no indica necesariamente que el paciente no esté intubado, ya que un CO2 espirado bajo o ausente puede reflejar un flujo pulmonar bajo o ausente.

Aunque un CO2 espirado mayor de 15 mmHg puede ser un indicador de una RCP adecuada, la evidencia actual no apoya la utilización de un valor de CO2 espirado como indicador de la calidad de la RCP o para finalizar la misma.

Circulación

Conseguir un acceso venoso durante la RCP puede ser difícil, tanto en el lactante como en el niño. En el niño en estado crítico si no se logra canalizar una vía intravenosa en un minuto, se debe canalizar una vía intraósea.

La vía traqueal no se recomienda para la administración de fármacos.

Fármacos

La dosis de adrenalina IV o IO durante la resucitación en niños es de 10 mcg/kg tanto para la primera como para las siguientes dosis. La dosis máxima única es de 1 mg. Si se necesitan más dosis se administrarán cada 3-5 minutos.

La amiodarona puede usarse para tratar la FV y la TVSP refractarias a la desfibrilación. Administrar una dosis de 5 mg/kg en bolo rápido después de la tercera descarga de desfibrilación que puede repetirse después de la 5ª descarga.

La atropina solo se recomienda para la bradicardia producida por una estimulación vagal o por toxicidad de un fármaco colinérgico. La dosis más frecuentemente utilizada es de 20 mcg/kg. En la bradicardia con mala perfusión periférica que no responde a ventilación y oxigenación, el fármaco de primera elección es la adrenalina, no la atropina.

El calcio está indicado si existe hipocalcemia, sobredosis de bloqueantes del calcio, hipermagnesemia o hiperpotasemia.

Durante la RCP no se deben administrar líquidos que contengan glucosa a menos que exista una hipoglucemia.

No existen evidencias que apoyen la administración de magnesio durante la RCP. El tratamiento con magnesio está indicado en los niños con una hipomagnesemia documentada y en aquellos que presentan una taquicardia ventricular con “torsades de pointes” a dosis de 50 mg/kg, independientemente de la causa que la haya producido.

No hay evidencias para administrar bicarbonato sódico de forma rutinaria durante la RCP. Se puede valorar su administración en el niño con PC prolongada y/o con acidosis metabólica severa. También puede administrarse en casos de inestabilidad hemodinámica con hiperpotasemia y en el tratamiento de la intoxicación por antidepresivos tricíclicos.

Actualmente no hay evidencias suficientes para apoyar o rechazar el uso de vasopresina o terlipresina, como alternativa o en combinación con la adrenalina, en la parada cardiaca del niño.

Desfibrilación

Deben existir desfibriladores manuales con capacidad para tratar desde neonatos hasta adolescentes en todos los hospitales y centros sanitarios que cuidan a niños con riesgo de sufrir una parada cardiaca.

Se deben seleccionar las palas y parches más grandes posibles para conseguir un buen contacto con la pared torácica. No se sabe cuál es el tamaño ideal pero debe existir una buena separación entre las palas. Las medidas recomendadas son 4,5 cm de diámetro para los lactantes y niños con peso inferior a 10 kg y de 8 a 12 cm para los que pesen más de 10 kg (mayores de un año). Los parches autoadhesivos facilitan la realización de una RCP continua de buena calidad al reducir el tiempo de interrupción de las compresiones torácicas para administrar la descarga eléctrica.

Las palas deben aplicarse firmemente sobre el tórax en posición anterolateral. Colocar una pala debajo de la clavícula derecha y la otra en la axila izquierda. Si las palas son demasiado grandes y hay riesgo de que se produzca un arco eléctrico a través de las palas, se puede colocar una en la espalda debajo de la escápula izquierda y la otra delante a la izquierda del esternón.

En Europa se continúa recomendando utilizar una dosis de 4 J/kg para todas las descargas (la inicial y las siguientes). Dosis más elevadas, hasta de 9 J/kg, han conseguido desfibrilar a niños sin producir efectos secundarios.

Asistencia extracorpórea (ECMO)

La asistencia extracorpórea debe ser valorada en los niños con una parada cardiaca producida por una causa potencialmente reversible que sea refractaria a la RCP convencional, si la PC ocurre en un centro donde haya recursos, personal formado y un sistema que permita iniciar rápidamente la asistencia extracorpórea.

Cuidados postresucitación

Los líquidos parenterales y los fármacos vasoactivos (adrenalina, dobutamina, dopamina y noradrenalina) pueden mejorar el estado hemodinámico del niño y deben ser ajustados para mantener una TA sistólica al menos superior al percentil 5 (P5) para su edad.

Una vez que el niño este estabilizado se debe intentar conseguir una PaO2 en el rango de la normalidad (normoxemia). Tanto la hipocapnia como la hipercapnia tras la parada cardiaca se han asociado con un peor pronóstico. Esto significa que generalmente el niño que alcanza la RCE debe ser ventilado de acuerdo a su edad con una frecuencia respiratoria entre 12 y 24 rpm.

Recientemente, el estudio THAPCA (Therapeutic Hypothermia After Pediatric Cardiac Arrest http://www.THAPCA.org) mostró que tanto la hipotermia (32-34°C) como la normotermia controlada (36-37.5°C) pueden utilizarse en niños. Tras la RCE, se debe mantener un control estricto de la temperatura para evitar la hipertermia (>37,5°C) y la hipotermia profunda (<32°C).

Se debe prevenir la fiebre en los niños en que se consiga recuperación de la circulación espontánea (RCE) ya desde el ámbito extrahospitalario.

Se deben comprobar y monitorizar cuidadosamente los niveles sanguíneos o plasmáticos de glucosa en los niños en estado grave, incluyendo los que han sufrido una parada cardiaca. Tras la RCE hay que evitar tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia

Pronóstico de la parada cardiaca

No existe ningún indicador pronóstico que por sí solo permita decidir cuándo finalizar la resucitación.

Presencia de los padres

En algunas sociedades occidentales la mayoría de los padres quieren estar presentes durante la RCP de sus hijos. Las familias que están presentes cuando sus hijos fallecen asumen mejor el proceso de duelo. La evidencia sobre la presencia de los padres durante la RCP se ha obtenido en algunos países en concreto y probablemente no puede generalizarse a toda Europa, donde existen diferentes situaciones socioculturales y éticas.

SVA PEDIÁTRICO AHA 2015

  • La amiodarona y la lidocaína son igualmente aceptables para el tratamiento de la FV/TVSP refractaria a las descargas.
  • Puede considerarse una RCP extracorpórea en niños con afecciones cardiacas subyacentes que sufren un paro cardiaco intrahospitalario, siempre que se disponga de los protocolos, los conocimientos y el equipo necesario. No se consideran los paros cardiacos extrahospitalarios.
  • En el caso de niños que estén en coma durante los primeros días siguientes al paro cardiaco (intrahospitalario o extrahospitalario), debe controlarse la temperatura de continuo y debe combatirse la fiebre de forma enérgica.
  • En el caso de niños comatosos reanimados tras PCR-EH, es razonable que los cuidados mantengan al paciente en normotermia (36 a 37,5ºC) durante 5 días o que al principio le apliquen hipotermia continua (de 32 a 34ºC) durante 2 días y a continuación lo mantengan en normotermia durante 3 días. En caso de niños que permanezcan en coma tras PCR-IH no hay datos suficientes que permitan recomendar la hipotermia en lugar de la normotermia.
  • Tras la RCE deben utilizarse líquidos e inotrópicos para mantener una PAS por encima del percentil 5 de edad.
  • Tras la RCE en los niños, puede ser razonable la administración de oxígeno para llegar a valores de normoxemia (SO2 94% o superior). El objetivo debe ser absolutamente la hipoxemia manteniendo al mismo tiempo la normoxemia. De igual manera las estrategias de ventilación tras la RCE en niños deben tener por objetivo alcanzar el valor de PaCO2 adecuado a cada paciente y evitar al mismo tiempo la hipercapnia o la hipocapnia extremas.

COMENTARIOS

A grandes rasgos no existen ni grandes cambios, ni notables diferencias en las recomendaciones AHA y ERC de 2015. Existen puntos comunes que se han actualizado, con mayor especificidad en unas guías que en otras, como por ejemplo en el manejo de la temperatura tras la RCE.

Quizá la mayor diferencia viene dada en el uso de los fármacos, con la recomendación de uso de la atropina como premedicación en la IOT por parte de la AHA (no recomendable de forma rutinaria y sin dosis mínima) o la inclusión de la lidocaína en el tratamiento de la FV/TVSP. Ambos aspectos no son mencionados en las guías ERC.

 

Puedes leer la primera parte del análisis del SVA pediátrico aquí.

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