Guía NICE de Evaluación y Manejo Inicial al Trauma Grave (y III)

Acabamos hoy con la última entrega de la traducción de los aspectos más destacados de la Guía NICE de Manejo y Evaluación del Trauma Grave, centrándonos hoy en los procesos de documentación e información.

DOCUMENTACIÓN EN ENTORNOS PREHOSPITALARIOS Y HOSPITALARIOS

Registro de la información en entornos prehospitalarios

  • Registre la siguiente información en pacientes con traumatismo grave en el ámbito prehospitalario:
    • hemorragia catastrófica
    • vía aérea con inmovilización espinal
    • respiración
    • circulación
    • discapacidad (neurológico)
    • exposición y medio ambiente
      (<C> ABCDE).
  • Si es posible, registre la información de si las evaluaciones muestran que la condición del paciente está mejorando o empeorando.
  • Registrar la información de pre-alerta mediante un sistema estructurado e incluir todo la siguiendo:
    • la edad del paciente y el sexo
    • momento del incidente
    • mecanismo de la lesión
    • sospecha de lesiones
    • signos vitales y Escala de Coma de Glasgow
    • tratamiento hasta el momento
    • hora estimada de llegada al servicio de urgencias
    • requisitos especiales
    • el distintivo de llamada de la ambulancia, el nombre de la persona que coge la llamada y la hora de la llamada.

Recogida de información en el ámbito hospitalario

  • La enfermera responsable o el líder del equipo de trauma (team leader) en el servicio de urgencias debe recibir la información de pre-alerta y determinar el nivel de respuesta del equipo de trauma de acuerdo con las guías locales consensuadas y publicadas.
  • El líder del equipo de trauma debe ser fácilmente identificable y el equipo de trauma debe estar listo para recibir la información.
  • La documentación prehospitalaria, incluyendo la información de prealerta registrada, debe ser rápidamente puesta a disposición del equipo de trauma e integrada en la historia clínica del paciente en el hospital.

Registro de información en el ámbito hospitalario

  • Registro de los siguientes elementos, como mínimo, para la primera evaluación.
    • hemorragia catastrófica
    • vía aérea con inmovilización espinal
    • respiración
    • circulación
    • discapacidad (neurológico)
    • exposición y medio ambiente
      (<C> ABCDE).
  • Un miembro del equipo de trauma debe ser designadao para registrar todos los hallazgos del equipo y las intervenciones que se producen realizan.
  • El líder del equipo de trauma debe ser responsable de verificar la información registrada para asegurarse de que se está completa.

Transferencia de información en el ámbito hospitalario

  • Seguir un proceso estructurado en la transferencia dentro del propio departamento de urgencias (incluyendo los cambios de turno) y con otros servicios. Asegúrese de que la transferencia está documentado.
  • Asegurar que toda la documentación del paciente, incluyendo las imágenes y los informes, va con los pacientes cuando son transferidos a otros departamentos o centros.
  • Elaborar un resumen por escrito, que incluya el diagnóstico, plan de actuación y resultados esperados, y:
    • se dirige y envía al médico de cabecera del paciente dentro de las primeras 24 horas de ingreso
    • incluye un resumen escrito en términos sencillos que sea comprensible para los pacientes, familiares y cuidadores
    • esté fácilmente disponible en los registros del paciente

INFORMACIÓN Y APOYO A PACIENTES, FAMILIARES Y CUIDADORES

Proporcionando ayuda

  • En la comunicación con los pacientes, familiares y cuidadores:
    • manejar las expectativas y evitar la desinformación
    • responder preguntas y proporcionar información honestamente, dentro de los límites de su conocimiento
    • no especular y evitar ser demasiado optimista o pesimista cuando se habla sobre las investigaciones, diagnóstico o pronóstico
    • preguntar si hay alguna otra duda.
  • La estructura del equipo de trauma debe incluir un claro punto de contacto para proporcionar información a los pacientes, familiares y cuidadores.
  • Si es posible, preguntar al paciente si quiere que esté alguien (un miembro de la familia, cuidador o amigo) con ellos.
  • Si el paciente está de acuerdo, invitar a su familiar, cuidador o amigo para que esté en sala de reanimación. Asegúrese de que vayan acompañados por un miembro del personal y que su presencia no afecta a la evaluación, el diagnóstico o el tratamiento.

Apoyo a los niños y adultos vulnerables

  • Asignar un miembro del personal que se encargue de ponerse en contacto con los familiares y de proporcionar apoyo a los niños no acompañados y adultos vulnerables.
  • Contacto con el equipo de salud mental tan pronto como sea posible para aquellos pacientes que tienen una patología psicológica o psiquiátrica pre-existente que pueda haber contribuido a su lesión o un problema de salud mental que pueda afectar a su bienestar o cuidado en el hospital.
  • En caso de atención a un niño o un adulto vulnerable con un traumatismo grave, permitir a los familiares o cuidadores que se mantengan al alcance de su vista si es apropiado.
  • Enseñar a los miembros de la familia y cuidadores de niños y adultos vulnerables a proporcionarles información y apoyo. Tener en cuenta la edad, la etapa de desarrollo y la función cognitiva del niño o adulto vulnerable.
  • Incluir a los hermanos del niño lesionado cuando se ofrece apoyo a los miembros de la familia y cuidadores.

Proporcionar información

  • Explicar a los pacientes, familiares y cuidadores lo que está sucediendo y por qué está sucediendo. Proporcionar:
    • información sobre las lesiones conocidas
    • detalles de las investigaciones y el tratamiento inmediato, y si es posible incluir el tiempo de realización y horarios
    • información sobre los resultados esperados de tratamiento, incluyendo el tiempo derecuperación y la probabilidad de efectos permanentes sobre la calidad de vida, como el dolor, pérdida de la función o los efectos psicológicos.
  • Proporcionar información en cada etapa del manejo (incluyendo los resultados de pruebas de imagen) en las consultas cara a cara.
  • Documentar todas las comunicaciones clave con pacientes, familiares y cuidadores sobre el plan de manejo del paciente.

Proporcionar información acerca de la transferencia a otro servicio de urgencias

  • Para los pacientes que van a ser transferidos a un servicio de urgencias de otro centro, proporcionar información verbal y por escrito que incluya:
    • la razón de la transferencia
    • la ubicación del centro receptor y destino del paciente dentro del centro
    • el nombre y los datos de la persona responsable del cuidado del paciente en el centro receptor
    • el nombre y los datos de la persona que fue responsable de la atención del paciente en el hospital emisor
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