Nueva Escala de Coma de Glasgow

En 1974 el Instituto de Ciencias Neurológicas (Glasgow), fue líder mundial en la investigación y la atención clínica de lesiones cerebrales. El Dr. Bryan J. Jennett y el Dr. Graham Teasdale, publicaron un artículo en la revista The Lancet sobre la evaluación de coma y el deterioro de la consciencia que propuso un método estructurado de evaluación que se conocería como la Escala de Coma de Glasgow. Cuarenta años después (año 2014), Sir Graham Teasdale dirigió un proyecto para entender el uso actual de la Escala de Coma de Glasgow, los éxitos y las deficiencias percibidas.

Esta investigación ha sido incorporada como un nuevo enfoque estructurado de la evaluación para mejorar la precisión, la fiabilidad y la comunicación de la Escala.

La realidad es que este nuevo enfoque ha tenido muy poca difusión en España, a pesar de que revisa (y mejora) aspectos que personalmente considero importantes. Por ello, aunque con cierto retraso, os acerco a través del blog la información sobre esta nueva Escala de Coma de Glasgow, que podéis consultar en inglés en la página del proyecto http://www.glasgowcomascale.org/

QUÉ HAY DE NUEVO

La evaluación fiable de la Escala de Coma de Glasgow es clave para la satisfacción del usuario y para la realización de una buena atención e investigación clínica de calidad. El objetivo del nuevo esquema estructurado es, por lo tanto, reforzar un enfoque estándar de evaluación y mejorar la coherencia de su uso.

Evaluación Estructurada

Se definen con más claridad las medidas adoptadas para evaluar cada componente de la escala. Se enfatiza la necesidad de la presentación de informes en los tres componentes de la Escala en lugar de la suma total.

La evaluación estructurada se realiza mediante la realización de los siguientes pasos:

  1. COMPRUEBA: identifique cualquier factor que pueda influir en la evaluación
  2. OBSERVA: los comportamientos espontáneos en cualquiera de los tres componentes de la GCS (apertura de ojos, el contenido del discurso y los movimientos del lado derecho y del lado izquierdo)
  3. ESTIMULA:
    • Verbal: diciendo o gritando una orden
    • Física: presión en la punta del dedo, trapecio o arco supraorbitario
  4. VALORA: asignar puntuación de acuerdo a la mejor respuesta observada.

Es importante recordar que si un criterio/componente no puede ser monitorizado (verbal, ocular o motor) no se le debe asignar un 1 de puntuación por defecto. Se deja en blanco y/o se especifica la causa por la que no se puede monitorizar.

Escalas oculares y verbales

Se han actualizado algunos términos.

La “apertura de los ojos a la presión” ha sustituido a la “apertura al dolor”, en parte para reflejar con precisión la naturaleza del estímulo utilizado, en parte también por las reservas sobre el concepto de dolor como componente del cuidado y en parte por la incertidumbre de si es necesaria (o incluso posible) una sensación dolorosa en un paciente en coma.

En la escala verbal, “palabras inapropiadas” y “sonidos incomprensibles” se han simplificado por “palabras” y “sonidos”.

Respuesta motora

La composición del componente motor de la escala se alteró en 1976 mediante la incorporación de un paso adicional: la introducción de la diferenciación entre flexión “normal” y “anormal”. Estudios sobre la variabilidad del observador habían demostrado que esta distinción era difícil para el personal menos experimentado, por lo que no se incluyó en las descripciones originales. Sin embargo, los hallazgos de los estudios comenzaron a demostrar que la distinción era útil en el pronóstico. Esto llevó a que la denominada escala motora “extendida” fuera adoptada primero para la investigación, y luego se tomara progresivamente en la atención clínica de rutina, siendo ahora el sistema más utilizado.

La transición entre la flexión anormal y normal es rara vez un factor clave en la toma de decisiones sobre los pacientes y la escala original más simple también ha permanecido en uso, dando lugar a la posibilidad de confusión entre dos sistemas. Para resolver la confusión, la recomendación actual es, por lo tanto, utilizar sólo la escala de motor de seis puntos extendida para todos los propósitos (que es la que se utiliza generalmente en la práctica clínica y cuyo conocimiento está más extendido).

Estímulo

La técnica de estimulación utilizada para obtener respuestas no estaba firmemente especificada en el informe original de 1974. Un año más tarde (Teasdale Nursing times, 1975) una descripción más detallada del uso práctico de la Escala de Coma de Glasgow se refirió a los lugares para la estimulación como el lecho ungueal, el músculo trapecio y el arco supraorbital. 

La evaluación de las respuestas motrices en las personas que no obedecen órdenes sigue teniendo en cuenta la información de la presión de los dedos y de los sitios (trapecios/arcos supraorbitales). En la práctica, la secuencia normalmente estará en ese orden, habiéndose utilizado la presión de la punta del dedo primero cuando la apertura de los ojos no se produce espontáneamente o al sonido.

Se han expresado algunas preocupaciones sobre que una fuerza indebida ejercida repetidamente sobre el lecho ungueal puede producir daños (aunque muy raramente). Se ha propuesto como alternativa una presión sobre el lado del dedo. En ausencia de evidencia sobre la equivalencia de las respuestas en los diferentes sitios, la uña sigue siendo recomendada, distalmente en lugar de proximalmente, con la variación en el tiempo del dedo estimulado en cualquier paciente (utilizar dedos distintos cada vez).

Tanto el trapecio como los arcos supraorbitales se recomiendan para el estímulo central en una secuencia estándar de intensidad graduada. La presión detrás de la mandíbula (proceso retromandibular/estiloide), según los autores, es difícil de aplicar con precisión y no se recomienda para el uso rutinario. La estimulación frotando los nudillos en el esternón no está recomendada; puede causar “moratones” y las respuestas pueden ser difíciles de interpretar.

Llegados a este punto me voy a permitir una reflexión personal. Muchos de los que trabajamos en urgencias y emergencias conocemos una variedad casi ilimitada de lugares donde realizar la estimulación dolorosa de una persona a la que estamos prestando atención… tanto para comprobar el nivel de consciencia a grosso modo (escala AVDN, por ejemplo) o de la respuesta a los diferentes componentes de la escala de Glasgow, como para descartar que estamos ante la presencia de un paciente “simulador”. Creo que algunos de los métodos utilizados (pellizcar ciertas partes del cuerpo, por ejemplo), aunque efectivos, pueden perfectamente sustituirse por otros como los que se establecen en la escala de coma de Glasgow.

Registro de la Escala de Coma de Glasgow

Se recomienda que los hallazgos en serie se documenten en una tabla de escala de coma. Las observaciones se pueden comunicar entonces claramente y las tendencias se aprecian rápidamente para que se pueda detectar cualquier mejora o deterioro en la condición de un paciente. Este deterioro debe precipitar una revisión clínica urgente para identificar cualquier factor remediable que haya contribuido a este cambio.

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Además de trazar las tendencias en una escala gráfica de coma, las puntuaciones se pueden /deben documentar numéricamente para registrar rápidamente los resultados (por ejemplo, O2V4M6). Sin embargo, al describir al paciente, utilice siempre los criterios completos junto con los números para asegurarse de que la evaluación se entiende con precisión.

A la fórmula numérica corta también se le puede añadir el puntaje de Coma total (por ejemplo, O2V4M6 = 12). Esto proporciona un resumen general de la gravedad del paciente, pero este puntaje no comunica la descripción detallada de cada respuesta, que siempre debe utilizarse, ya que, por ejemplo, una puntuación total de 8 podría ser O2V2M4 o O1V1M6, con implicaciones muy diferentes para la gravedad de la condición del paciente.

Aquí tenéis el vídeo “oficial” del nuevo enfoque de la Escala de Coma de Glasgow

Si alguien tiene especial interés en este nuevo enfoque de la Escala de Coma de Glasgow, en la web del proyecto está disponible la hoja de ayuda a la evaluación en varios idiomas. Hasta hace unos días no existía la hoja de ayuda en español, que yo tengo traducida hace más de un año ya que he hablado de este nuevo enfoque en algún curso en los que he participado como docente. Hace unos meses me puse en contacto con los responsables del proyecto, que se mostraron encantados de que les enviara el texto de la hoja traducida. Aunque pueda parecer una tontería, me hace muchísima ilusión que mi nombre aparezca actualmente en la web del proyecto como la persona que ha realizado este trabajo de traducción al español.

Escala de Coma de Glasgow

23 Comments

  1. Me Gusto estas nuevas Orientaciones/Evitandonos Estímulos innecesarios/ y Mayor Confusion/Gracias por esta valorable ayuda/

  2. Gracias por el aporte felicidades por tu participación valiosa espero que sigas incurriendo en la colaboración y pronto se lea un articulo tuyo personal yo desde aquí me ofrezco para acompañarte y colaborar en los proyectos

  3. Lo primero : un Gracias enorme por traernos esta explicación , masticadita y clara . Gran trabajo
    Lo segundo : Enhorabuena , normal que te sientas orgullosa, yo al menos así me siento de ver que una Enfermera Española del SUMMA112 consigue ver su nombre referenciado en esta publicación .
    Saludos

  4. Excelente. Mis más sinceras felicitaciones por tu aporte tan valioso. Soy un médico intensivista colombiano y precisamente tengo una conferencia sobre TEC y estaba buscando este tipo de información que acabas de suministrarme. Maravillosa. Además quiero decirte que siempre he reconocido con admiración lo valiosas que son las enfermeras y enfermeros en su labor, son el eje central y parte fundamental de nuestro equipo.
    Un abrazo cordial

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