PALMADAS EN LA ESPALDA Y ATRAGANTAMIENTO

Llevo unas cuantas semanas explicando en varios foros de internet (comentarios de artículos en revistas, periódicos, publicaciones, grupos de Facebook y Twitter) la “realidad” sobre un tema de primeros auxilios, y es que, por mucho que se empeñen:

Los golpes o palmadas en la espalda en el atragantamiento NO ESTÁN CONTRAINDICADOS, y no hay evidencia que respalde que dicha maniobra pueda “encajar” u obstruir más la vía aérea.

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Antes de empezar, varias aclaraciones:

  • Las recomendaciones en materia de  soporte vital y/o reanimación cardiopulmonar parten del consenso de especialistas de diferentes sociedades científicas que forman el ILCOR (The International Liasion Committe on Resuscitation) entre las que están la American Heart Association y el European Resuscitation Council. Las recomendaciones se revisan cada 5 años en base a la mejor evidencia científica existente. Las próximas recomendaciones verán la luz en el año 2015.
  • Aunque las recomendaciones universales parten del consenso del ILCOR, los comités nacionales y/o internacionales pueden, basándose siempre en la evidencia disponible, adaptar las recomendaciones para sus territorios, según diferentes criterios (disponibilidad de recursos, demografía, etc), por eso pueden existir pequeñas diferencias entre los protocolos de la AHA y el ERC.
  • Partimos de la base de que la mayoría de la bibliografía que respalda las maniobras de desobstrucción de la vía aérea son estudios retrospectivos y casos clínicos, por lo que aunque la evidencia científica tampoco es “para echar cohetes”, es la “mejor evidencia científica” que existe en ese momento.
  • Las maniobras aceptadas actualmente como parte del tratamiento de la OVACE (Obstrucción de Vía Aérea por Cuerpo Extraño) son: golpes en la espalda, compresiones torácicas y compresiones abdominales, no recomendándose las compresiones abdominales en niños menores de 1 año.

PRUEBA N°1.

Las recomendaciones del año 2010 del European Resuscitation Council para el atragantamiento (obstrucción grave) de una persona adulta CONSCIENTE y que no puede hablar o toser son las siguientes:

Administrar 5 GOLPES EN LA ESPALDA. Si la obstrucción no se resuelve, 5 compresiones abdominales, alternando ambas técnicas hasta que se resuelva la obstrucción o la víctima del atragantamiento quede inconsciente.

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En el niño menor de 1 año, se recomienda alternar los 5 GOLPES EN LA ESPALDA (interescapulares) con las 5 compresiones torácicas. En los mayores de un año, se alternarán los 5 GOLPES EN LA ESPALDA con 5 compresiones abdominales, igual que en el adulto.

OVACE en edades pediátricas

PRUEBA Nº2.

Las recomendaciones del año 2010 de la American Heart Association (AHA) para el atragantamiento (obstrucción grave) de una persona adulta CONSCIENTE y que no puede hablar o toser son las siguientes:

Administrar 5 compresiones abdominales. Si no son efectivas, seguir administrando ciclos de 5 compresiones hasta que se resuelva la obstrucción o la víctima del atragantamiento quede inconsciente, valorando entre ciclos si las maniobras son efectivas.

En el niño menor de 1 año, se recomienda alternar los 5 GOLPES EN LA ESPALDA (interescapulares) con las 5 compresiones torácicas. En los mayores de un año se administrarán 5 compresiones abdominales, igual que en el adulto.

Es decir, la AHA no recomienda en adultos y niños mayores de un año los golpes en la espalda, pero si leemos atentamente lo que dicen las guías y el consenso científico, no se trata de que sean perjudiciales ni estén contraindicadas, la razón por la que sólo se recomienda una de las técnicas es para simplificar la enseñanza, facilitar el aprendizaje y favorecer la retención del algoritmo, ya que incluso la propia AHA “reconoce” que en más del 50% de los casos reportados en los estudios se necesitó más de una técnica para desobstruir la vía aérea.

La AHA explica también (ya desde las guías del 2005) que si las compresiones abdominales no son efectivas, se pueden alternar con compresiones torácicas (paciente consciente que no tose y no puede hablar). ¿Por qué las compresiones torácicas y no los golpes en la espalda?  No parece haber ninguna razón especial. En las guías no se recoge.

Lo que sí recoge es que existen “complicaciones” asociadas al uso de las maniobras abdominales, y aún así, son las maniobras que recomienda, en un principio, de manera exclusiva en mayores de un año (luego quizá sabremos el por qué)

¿A qué se debe entonces la confusión?

En mi opinión, el origen de la confusión sobre las contraindicaciones de las palmadas en la espalda se debe a que los instructores de Reanimación Cardiopulmonar no se han leído el por qué de las cosas que explican en sus cursos. La mayoría de las veces que hablo con alguien (profesional o no) que “defiende” la versión de que las palmadas en la espalda pueden encajar más el objeto en la vía aérea se justifican diciendo que a ellos se lo enseñaron (y justificaron) así. Mal empezamos.

A todos los que se dedican a dar cursos les recomendaría que se leyeran y estudiaran las guías completas (y preferiblemente en inglés), porque los manuales de reanimación cardiopulmonar no traen la justificación y bibliografía en la que se basan las recomendaciones.

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Otra de las razones que puede haber para que se contraindiquen las palmadas en la espalda es que solo conozcan la versión AHA, en las que no aparecen recomendadas en el adulto ni niño mayor de un año. En consecuencia, alguien puede pensar o haber leído u oído que los golpes en la espalda hacen que el objeto se enclave más en la vía aérea y atando cabos, llega a la conclusión de que por eso no se recomiendan. Si conociera el protocolo del ERC, quizá se llegaría a plantear por qué unos los recomiendan y otros no…y leería un poco más sobre el tema y acabaría encontrando la respuesta. Si no conoce las recomendaciones del ERC, se quedará “tan ancho”.

Puede que simplemente hayan oido que no hay que dar palmadas en la espalda a una persona que se atraganta…esto es cierto siempre y cuando la persona esté tosiendo, porque la tos es el mecanismo más eficaz para desobstruir una vía aérea. Pero en caso de que tosa, no hay que hacer nada, solo dejarle toser, no interferir en su tos con palmadas ni compresiones. Pero si el atragantamiento es grave y la persona no puede toser…por favor, denle unos golpes en la espalda, se lo agradecerán enormemente.

Quizá también pueda tener algo que ver en todo este embrollo el famoso Dr. Heimlich.

En 1974 Henry Heimlich publica su famosa (¿suya?)  maniobra de Heimlich, pero no es hasta el año 1985 cuando la AHA, durante su conferencia anual, decide incluirla entre las técnicas de desobstrucción de la vía aérea. En este embrollo aparecen implicados el Dr. William H. Montgomery (AHA), el Dr. Joseph Greensher de la American Academy of Pediatrics (AAP) y el propio Dr. Heimlich. Al parecer el Dr. Heimlich defendía “su maniobra” como la única maniobra eficaz y sin contraindicaciones para el tratamiento de la OVACE, y así lo hizo constar durante la conferencia anual de la AHA. En el año 1986, cuando se publicaron las recomendaciones derivadas de la conferencia, se siguieron recomendando los golpes en la espalda y las compresiones torácicas en niños menores de 1 año y no la maniobra de Heimlich para el tratamiento de la OVACE en este grupo de edad, lo que derivó en un cruce de publicaciones y cartas a editores en diferentes revistas científicas entre los doctores anteriormente citados. Heimlich defendía su maniobra y demonizaba las otras dos por ser “peligrosas e incluso letales” . Algunos defensores de Heimlich llegaron a  acusar a los Doctores Montgomery y Greensher de no publicar lo que realmente se había consensuado durante la conferencia anual. Los otros doctores se defendían de los ataques diciendo que no había evidencia científica que respaldase la contraindicación de los golpes en la espalda ni las compresiones torácicas, y sí de las lesiones derivadas de la maniobra de Heimlich en niños menores de un año.  Por otro lado, justificaban la decisión de recomendar solo el Heimlich en el resto de grupos de edad (niños mayores de un año y adultos) para simplificar la enseñanza y porque como maniobra única los golpes en la espalda no habían demostrado mayor eficacia que la maniobra de Heimlich (tal y como sigue recomendando la AHA en la actualidad).

Es curioso como en todo este embrollo se habla en numerosas ocasiones de las lesiones producidas por las compresiones torácicas pero no de las producidas por los golpes en la espalda. Es más, la propia revista Circulation publica en 1986 un artículo en el que se habla de las palmadas en la espalda con la cabeza inclinada hacia abajo como método más eficaz para la desobstrucción de la vía aérea.

Desde entonces se han publicado algunos artículos, por lo general casos clínicos o estudios retrospectivos, en los que se muestra el uso y eficacia de las tres técnicas en el tratamiento de la OVACE.

Para concluir, decir que solo he encontrado un artículo en el que se habla de que los golpes en la espalda en un paciente sentado  “teóricamente” podrían producir un descenso del objeto que produce una obstrucción de la vía aérea, y es del año 1982. Después de todo lo dicho, ¿es posible que este artículo sea la causa de todo el malentendido?

De todo lo anterior me gustaría hacer hincapié en lo dicho sobre los instructores de cursos de soporte vital básico ( y de todos los demás cursos de emergencias). Somos muy dados a “poner nuestro granito de arena” a las recomendaciones, algoritmos y técnicas que explicamos a nuestros alumnos, sean estos profesionales o legos. Es importante conocer bien el tema que se explica, los por qués, no “inventarnos” las cosas que no sabemos y sobre todo, dejar muy claro qué es evidencia y qué es experiencia de lo que recomendamos, para no generar más dudas y confusión a nuestros alumnos.

 

Actualización 3/agosto/2014 a las 23:25: se me olvidaba destacar que estamos hablando en todo momento de actuación en obstrucción completa, cuando el paciente no puede toser y no puede hablar. Si el paciente tiene una obstrucción parcial y puede toser, hay que dejarle que tosa, nada más. El mecanismo más eficaz para desobstruir la vía aérea es la tos y cualquier maniobra (golpes en la espalda, compresiones en el pecho o abdominales) que realizáramos interferiría en la propia tos del paciente.
 

Bibliografía consultada

Airway obstruction in children aged less than 5 years: the prehospital experience. Vilke. Prehospital emergency care : official journal of the National Association of EMS Physicians and the National Association of State EMS Directors;8(2);196-9

At last, some research on choking. Handley AJ. Resuscitation, 2013. 84(4): 413–4.

Choking: the Heimlich abdominal thrust vs back blows: an approach to measurement of inertial and aerodynamic forces. Day RL et al. Pediatrics;70(1);113-9

Foreign body airway obstruction: considerations in 1985. White. Circulation;74(6 Pt 2);IV60-2

Henry Heimlich: a life-saving maneuver for food choking. Sternbach G, Kiskaddon RT. J Emerg Med. 1985;3(2):143-8.

Lateral versus anterior thoracic thrusts in the generation of airway pressure in anaesthetised pigs. Lippmann J et al. Resuscitation, 2013. 84(4): 515–9.

3 Comments

  1. Hola! Hasta lo que sé, las palmadas en la espalda se desaconsejan en atragantamiento parcial con tos, esto es, si el atragantado tiene tos (que es la forma más efectiva de desobstrucción) no se deben dar palmadas en la espalda. Pero sí si el atragantamiento es total y no hay tos.

  2. Hola Esther, ya comenté por facebook, pero cuando yo impartí un cursillo de primeros auxilios en bebés, me pasó lo mismo, las alumnas pensaban que estaba contraindicado, pero les habían enseñado que no, y me leí bastantes artículos explicándoles la razón.

  3. En primer lugar agradecer la explicación y el pos. Soy Instructor hace muchos años y siempre tiene que haber pequeñas diferencias entre AHA y las demás escuelas, algo que nunca he entendido. Estoy titulado como Instructor por ERC y AHA y es totalmente cierto lo que dice el pos sobre la explicación de si palmadas si o no. Desde mi humilde opinión creo que la diferencia está en la colocación del paciente y sobretodo de la inclinación que se le de, otro factor muy importante es la colocación de la mano a la hora de inclinar y sujetar el paciente, cuanto más arriba la coloquemos más inclinación hacía adelante podemos hacer y más favorecemos la expulsión del objeto al dar los golpes interescapulares.
    Saludos

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