SINCRONIZANDO EL CORAZÓN

Después de la gran acogida que tuvo el último post, en el que tratábamos de desmontar un mito del mundo de las urgencias y emergencias, hoy le voy a dar continuidad a la saga y voy a hablar de uno de los errores frecuentes al utilizar el marcapasos externo.

Flickr de Rdoke

En mi trabajo diario me he encontrado en varias ocasiones en la necesidad de “sugerir” el correcto funcionamiento del marcapasos a algún compañero y los errores principales que he detectado son:

  1. No realizar correctamente la captura eléctrica y mecánica del marcapasos. (muuuuuuuuy frecuente)
  2. Mala colocación de los electrodos.
  3. Usar el botón de sincronización junto con el marcapasos.

Los dos primeros errores los comentaré en un próximo post, en el que explicaré la manera correcta de utilizar el marcapasos  externo. Hoy me centraré en el tercer error. Quizá no parezca un error muy común pero os aseguro que en mi trabajo tanto asistencial como docente me ha tocado explicar varias veces este tema y lo he visto en más de una presentación de cursos a los que he asistido como alumna, e incluso en algunos blogs, por lo que creo que no está de más una pequeña explicación.

 

EL BOTÓN SINC

Existe una -llamémosle- manía por parte de algunos profesionales del sector, de utilizar el botón SINC (SINCRONIZACIÓN) junto con el marcapasos externo.

Llevo bastantes años dando cursos de Soporte Vital Avanzado a médicos y enfermeras y por ello me gusta estar al día en el tema de las terapias eléctricas .Aparte, todo lo que tenga que ver con las arritmias me apasiona, lo cual me llevó a intentar averiguar de dónde venía esta “manía”.

En Castilla y León las UMEs (UVI Móviles) utilizan el monitor desfibrilador LIFEPAK12. Lo cierto es que aunque la explicación que voy a dar se centra en este monitor, se puede extrapolar a cualquier otro, puesto que prácticamente todos los monitores desfibriladores manuales vienen diseñados con unos elementos comunes para que el uso sea bastante intuitivo.

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El botón SINC se utiliza para hacer una cardioversión eléctrica. La cardioversión no es otra cosa que una descarga eléctrica sincronizada con la onda R del ECG. Se utiliza para revertir arritmias cardiacas despolarizando por completo el corazón para que de esta forma el nódulo sinusal vuelva a tomar el mando de ritmo cardiaco. La sincronización con la onda R es esencial porque si la descarga coincide con la onda T es muy posible que se produzca una Taquicardia Ventricular o Fibrilación Ventricular.

No se debe confundir la Cardioversión Eléctrica con la Desfibrilación, en la que la descarga eléctrica no se sincroniza con ninguna onda del ECG y cuyas indicaciones son la Fibrilación Ventricular y la Taquicardia Ventricular sin pulso.

Para mi, la primera “evidencia” de que el botón de SINC no se utiliza junto con el marcapasos es que en el panel de mandos del monitor desfibrilador aparecen en distintas secciones, como podéis ver en la fotografía anterior.

La segunda evidencia es que cuando lees el uso del botón SINC en las instrucciones del monitor, no pone nada de su uso con relación al marcapasos. Y la tercera evidencia (muy evidente) es que si lees el manual del monitor en el apartado del marcapasos externo, en ningún momento habla de usar el botón SINC.

Entonces, ¿por qué algunos se empeñan en utilizarlo?

La primera razón es porque no se han leído el manual de instrucciones (nivel de evidencia A). La segunda razón es que, aun habiéndoselo leído, no lo han entendido, y me explico.

A grandes rasgos, en los monitores desfibriladores existen dos tipos de estimulación del marcapasos: “fijo” o “a demanda”. En el modo fijo, el marcapasos funciona de manera continua independientemente del ritmo cardiaco del paciente, estableciéndose en el aparato los parámetros frecuencia cardiaca y corriente eléctrica (intensidad del estímulo, en mA).

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En el modo “a demanda” el marcapasos es capaz de interactuar con el paciente, detectando la actividad eléctrica del corazón. El marcapasos se encuentra en “stand by” hasta que la frecuencia cardiaca del paciente disminuye por debajo de la frecuencia cardiaca preestablecida, momento en el que empezaría a funcionar.

En el manual del monitor desfibrilador del LIFEPAK12, en inglés (en su página oficial no está en castellano), en el apartado del Marcapasos Externo, comienza hablando de los modos de marcapasos que tiene el monitor: “Demand and Nondemand Pacing”, y dice así:

The LIFEPAK 12 defibrillator/monitor can be used for either demand or nondemand (asynchronous) pacing. 

The demand mode is used for most patients. In the demand mode, the LIFEPAK 12 defibrillator/monitor/pacemaker inhibits pacing output when it “senses” the patient’s own beats (intrinsic QRSs). Indemand mode, if the ECG SIZE is set too low to detect the patient’s beats, or if an ECG lead becomes detached so that the ECG rhythm is not present, the pacemaker generates pacing pulses asynchronously. This means that the pacemaker generates pacing pulses at the selected rate regardless of the patient’s ECG rhythm. 

Asynchronous or nondemand mode can be selected if noise or artifact interferes with proper sensing of QRS complexes. Press the OPTIONS button to access the nondemand mode.

Traducido: el  monitor desfibrilador LIFEPACK12 pude usarse tanto en modo de estimulación “a demanda” como en “no demanda” (asincrónico).

El modo “a demanda” se usa en la mayoría de los pacientes. En el modo a demanda, el LIFEPAK12 inhibe la estimulación externa cuando detecta los latidos propios del paciente (QRS intrínsecos). En el modo a demanda, si el tamaño del ECG es demasiado bajo para detectar los latidos del paciente, o si una derivación del ECG detecta que el ritmo electrocardiográfico no está presente, el marcapasos generará impulsos asincrónicos. Esto significa que el marcapasos generará impulsos a la frecuencia seleccionada independientemente del ritmo ECG del paciente.

El modo asíncrono o no demanda puede seleccionarse si el ruido o artefactos interfieren con la detección adecuada de los complejos QRS. Pulse el botón OPTIONS para acceder al modo no demanda.

En los manuales consultados de los monitores LIFEPACK, no se hace referencia a que el modo “a demanda” funcione por debajo de una frecuencia cardiaca preestablecida, pero la realidad es que funciona igual que el resto de monitores desfibriladores. Hemos hecho la prueba para que no hubiera duda:

En el manual de uso de otros aparatos, como el  Desfibrilador/Monitor HeartStart XL y la gama M Series® de ZOLL® si que se explica correctamente el funcionamiento del modo a demanda. En ellos tampoco se hace mención al uso del botón SINC junto con el marcapasos.

Tampoco en ningún caso se habla de que en el modo a demanda, los impulsos eléctricos del marcapasos se sincronicen con los latidos del corazón para evitar el efecto R sobre T, pero lo cierto es que si os fijáis en el vídeo, (en la derivación que aparece arriba del monitor) cuando el marcapasos está funcionando, estimulando de manera rítmica en el modo a demanda, y uno de los estímulos tendría que coincidir aproximadamente con un latido intrínseco del corazón (marcados con un triangulito negro), se inhibe ese estímulo del marcapasos, lo que nos lleva a pensar que en el modo a demanda el monitor desfibrilador se sincroniza automáticamente con los latidos intrínsecos, al menos mientras la captura no está realizada. De ahí que se le denomine modo síncrono o a demanda.

Según un documento de Philips sobre el uso del marcapasos externo, en el modo a demanda la competencia entre los estímulos de marcapasos y la frecuencia cardíaca intrínseca se reduce al mínimo, disminuyendo el riesgo de R sobre T y el número de impulsos del marcapasos se minimiza, por lo que se reducen las molestias del paciente. Por esta razón, el modo de estimulación a demanda  se utiliza principalmente como ajuste predeterminado.

Creo por tanto que una de las causas que lleva al error del uso del botón de sincronización con el marcapasos es una mala interpretación de los modos de marcapasos, debido al uso del modo síncrono o asíncrono al referirse al modo demanda o no demanda (fijo). Supongo que se produce un pequeño lío de nomenclaturas que nos llevan al error.

Es cierto que cuando apretamos el botón de SINC, el monitor desfibrilador lo que hace es sensar la onda R del ECG para evitar que la descarga eléctrica de la cardioversión caiga sobre el periodo vulnerable de la onda T, pero no funciona con el marcapasos. Como hemos visto, en el modo a demanda el propio monitor sensa la onda R (e incluso se sincroniza automáticamente con ella), pero no lo hace de ninguna manera en el modo fijo.

En definitiva, en ninguno de los modos, ni el fijo ni a demanda, es necesario seleccionar el modo sincronización  (botón SINC) cuando usamos el marcapasos transcutáneo.

 

 Actualizado a las 10:31 del 12/02/2013

 

 

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